Vos Nom et Prénom
Adresse:
Tél :
Contrat n° : Votre n° de police


Monsieur,

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-dessous ma déclaration de sinistre :
Un incendie, un bris de vitre, une tempête, un vol, la catastrophe naturelle…
survenu le :……... à :………H

Les causes et circonstances du sinistre sont :
Lieu du sinistre :
Suite à cet événement, les dommages constatés sont les suivants :
Liste des dommages subis :…………..
La première évaluation des biens endommagés, s ’élève à :………..€

Vous trouverez ci-joint : Le procès verbal de police (s’il s ’agit d ’un vol)


Dans l ’attente de la suite que vous voudrez bien donner à mon dossier, je vous prie d ’agréer, Monsieur, l ’expression de ma considération.

Votre signature